淮南市“多管齊下”協(xié)力打造門(mén)診慢特病就醫購藥監督管理體系

淮南市醫保局為規范我市基本醫療保險門(mén)診慢性病、特殊?。ê?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)診慢特病”）診療行為，強化基金監管，保障參保人員合法權益，切實(shí)維護醫?；鸢踩行н\行，以數據篩選出的疑點(diǎn)問(wèn)題為指引線(xiàn)索，采用現場(chǎng)核查、制度出臺、廣泛宣傳等手段，多方位、立體化的打造我市門(mén)診慢特病就醫購藥監督管理體系。

數據篩查，以點(diǎn)帶面抓典型。市醫保局組織業(yè)務(wù)工作人員，對2023年度的門(mén)診慢特病數據進(jìn)行重點(diǎn)性篩查，主要圍繞固定時(shí)間段開(kāi)具的藥品劑量、就診頻次等相關(guān)指標進(jìn)行篩選，通過(guò)3輪數據的篩選核對，篩選出16家需要重點(diǎn)核查的定點(diǎn)醫療機構，并從中篩查出多次前往不同定點(diǎn)醫療機構超量購藥的參保人員61人次。通過(guò)前期的數據篩查，為下一步的現場(chǎng)核查指明工作方向，有助于市醫保部門(mén)開(kāi)展后續監管工作。

現場(chǎng)核查，問(wèn)題核實(shí)查根源。市醫保局工作組按照數據篩查結果，帶著(zhù)問(wèn)題前往多家定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展針對性現場(chǎng)核查。通過(guò)數十天的現場(chǎng)核查工作，將數據中體現的有關(guān)問(wèn)題予以進(jìn)一步核實(shí)。一方面發(fā)現部分定點(diǎn)醫療機構確實(shí)有違規超量開(kāi)具門(mén)診慢特病藥品的情況，同時(shí)還存在診療行為不規范、超病種范圍用藥等情況；另一方面確認有個(gè)別參保人員利用“取消門(mén)診慢特病定點(diǎn)醫院的限制”這一惠民政策，在一段時(shí)間內多次跨區域前往多家定點(diǎn)醫療機構利用門(mén)診慢特病醫保結算渠道購買(mǎi)藥品。因不同定點(diǎn)醫療機構之間醫保信息系統無(wú)法實(shí)現信息共享，導致其能順利在不同定點(diǎn)醫療機構多次購買(mǎi)同一藥品，從而達到超量購藥的目的。

以案促警，完善制度廣宣傳。在坐實(shí)數據篩查的問(wèn)題線(xiàn)索后，市醫保局針對核查情況，立即行動(dòng)，通過(guò)市醫保局門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、微信公眾號等渠道公布《致全市醫保門(mén)診慢特病患者的一封信》、《嚴厲打擊醫保門(mén)診慢特病違規違法行為宣傳材料》、《致廣大參保人員和慢病患者的重要通告》等多篇政策宣傳材料，并要求在定點(diǎn)醫療機構及參保人員之間進(jìn)行告知、傳播，廣泛宣傳。同時(shí)，市醫保局組織修訂《關(guān)于加強全市基本醫療保險門(mén)診慢性病、特殊病及普通門(mén)診統籌診療行為監督管理的通知》、《關(guān)于加強全市定點(diǎn)醫藥機構門(mén)診慢特病及普通門(mén)診統籌管理工作的通知》等文件，明確醫保部門(mén)和定點(diǎn)醫藥機構的職責、權利及義務(wù)，有利于完善下一步的門(mén)診慢特病管理工作。同時(shí)，對于定點(diǎn)醫療機構超量開(kāi)藥的情況，市醫保局工作組在現場(chǎng)核查時(shí)對相關(guān)醫院提出明確要求，督促其開(kāi)發(fā)院內門(mén)診慢特病開(kāi)藥提醒系統，避免同一病人在不同科室或醫生處重復開(kāi)具藥品，將超量開(kāi)藥的情況扼殺在院內。并制作數百個(gè)門(mén)診慢特病就醫購藥警示標牌，部署全市定點(diǎn)醫療機構在門(mén)診收費處擺放，以起到宣傳和提醒作用。

案件移送，行刑銜接護基金。對于在同一時(shí)間段內前往跨區域前往多家醫療機構進(jìn)行重復超量購藥的參保人員，市醫保局在查清相關(guān)事實(shí)情況后，將惡意利用惠民醫保政策進(jìn)行超大劑量購藥套取醫保統籌基金的案件移送至公安部門(mén)，公安部門(mén)將根據提供的線(xiàn)索進(jìn)行下一步偵查，在確認其違法事實(shí)后將依法追究涉案參保人員和機構的法律責任。在公安部門(mén)介入后，將對存在欺詐騙保行為的機構和個(gè)人起到強烈震懾作用，有助于維護醫?；鸬陌踩?。

下一步，淮南市醫保局將持續鞏固并擴大門(mén)診慢特病監督管理成果，不斷完善門(mén)診診療行為監管體系，推進(jìn)日常管理與專(zhuān)項核查的有機結合，有效保障醫?；鹌椒€運轉。

來(lái)源： 市醫保中心